公立医院原研药难开，买个商业医保就能解决吗？
首版商保创新药目录将正式亮相——国家医保局近日发布消息称，新版基本医保药品目录及首版商保创新药目录拟于12月第一个周末在广州线上线下同步发布，明年1月1日起正式实施，参与商保创新药目录价格协商的药品有24个。
早在今年2月，搜信源发布文章《原研药退出集采：一份给普通人的信源手册》，详解了春节前夕引起公众热议的一件事：在第十批国家集采中，34个原研药均未中选，原研药企无一中标。
文章指出，在集采规则和DRG医保支付模式的双重背景下，公立医院被要求集采药品使用比例需达到70%-80%，只有剩下的20%-30%的药品可以由医院自主采购。原研药由于价格普遍更高，会导致医院成本增加，于是只能逐渐退出公立医院。当时就有业界人士提出，患者对部分原研药的需求可能未来只能通过自费或商业医疗保险来实现。
那么首版商业创新药目录到来，意味着什么？这一期，我们以多个优质信源，由浅及深地了解6个关键问题：
- 商保创新药目录是什么？
- 我国的“1+3+N”医疗保障体系是什么？
- 商业医疗保险有哪些种类？
- 商业保险在创新药支付中的比例如何？
- 商保能解决公立医院原研药难寻的问题吗？
- “医保+商保”如何同步结算？
1. 商保创新药目录是什么？
信源：国家医疗保障局
2025年7月10日，国家医疗保障局发布了《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整常用问答》，详细解释了2025年药品目录调整的工作流程、政策导向、技术细节等问题。
文件第11页写道：“商保创新药目录主要聚焦创新程度高、临床价值大、患者获益显著，但因超出‘保基本’定位暂时无法纳入基本目录的药品。按照本年度《工作方案》，在5年内批准上市的新通用名或治疗罕见病的独家药品可以申报。”
在使用范围方面，“商保创新药目录推荐商业健康保险等多层次医疗保障体系参考使用，基本医保不予支付。”
相关信源
- 国家医保局、国家卫生健康委关于印发《支持创新药高质量发展的若干措施》的通知：https://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/202507/content_7030260.htm
- 关于公示通过2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商保创新药目录调整初步形式审查的药品及相关信息的公告：https://www.nhsa.gov.cn/art/2025/8/12/art_109_17559.html
2. 我国的“1+3+N”医疗保障体系是什么？
信源：人民日报
对大多数人来说，我们熟知的是每个月缴纳的基本医疗保险，但我国多年来一直在推动建设多层次的医疗保障体系，简称：“1+3+N”。
2024年10月14日，中国政府网转载了《人民日报》对国家医保局党组书记、局长章轲的采访。据章轲介绍：
- “1”是指，构建以全国统一的医保信息平台和医保大数据为核心的医保基础设施及服务能力；
- “3”是指，完善基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重梯次减负的基本医疗保障制度体系；
- “N” 是指，引导支持商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助、工会职工互助等其他保障力量发挥作用。
所以目前我们讨论的商业医疗保险就是“N”中的一种。
信源链接：https://www.gov.cn/zhengce/202410/content_6979781.htm
3. 商业医疗保险有哪些种类？
信源：澎湃新闻、公众号“赛柏蓝”
除了国家医保局即将发布的《商保创新药目录》，中国保险行业协会也在研究商保药品目录建设事宜，旨在构建全覆盖、多层次的商保药品目录体系。
据澎湃新闻3月28日报道，全覆盖是指通过建立健全ABCDE目录体系，逐步将医保目录外药品扩展覆盖至境内外药监局审批上市的所有药品（保留负面清单权利）。据澎湃独家获悉，中国保险行业协会已下发《关于就有关商业健康保险药品目录征求意见的函》，梳理形成了商业健康保险药品目录-A系初稿，向业界各单位征求意见。
医药资讯公众号“赛柏蓝”特约作者千言兼听随后发布解析文章，拆解了ABCDE系分别对应的客群（详见上图）：普惠层（A系）、进阶层（B系）、定制层（C/D/E系）。
信源链接：https://www.thepaper.cn/newsDetail_forward_30514241
https://mp.weixin.qq.com/s/uHZsM_6oHui1mnPWYii7oA
4. 商业保险在创新药支付中的比例如何？
信源：中再寿险、镁信健康与波士顿咨询公司
2025年2月27日发布的《中国创新药械多元支付白皮书(2025)》显示，2024年我国创新药械市场规模约1,620亿元，但目前的支付结构呈现明显的“失衡”状态 ：
- 个人自费：占比高达49%（约786亿元），患者负担依然沉重。
- 基本医保：支付约44%（约710亿元），承担了主要压力。
- 商业健康险：支付仅占7.7%（约124亿元），甚至低于慈善赠药等其他渠道的隐形贡献。
白皮书预测，到2035年，我国创新药械市场规模将为1万亿元。商业健康险在创新药支付中的占比应提升至44%（约4,400亿元），与基本医保并驾齐驱，从而将个人自费比例压缩至20%左右。
信源链接：https://www.chinare.com.cn/zhzjt/attachDir/2025/03/2025030308451097926.pdf
5. 商保能解决公立医院原研药难寻的问题吗？
信源：公众号“健闻咨询”
2025年4月9日，公众号“健闻咨询”发布文章，探讨公立医院“难开”原研药之后，商保是否能解决这个患者痛点？文章认为，现阶段商业医保面临三个困境。
困境一：商业医保卡在“处方难开”。在公立医院，即使患者购买了含外购药责任的商保，只要理赔案件中有医保支付，医生就仍然受医保DRG/DIP控费、自费率及药占比等考核的严格束缚，因此缺乏动力开具外购药处方。没有外购药处方，患者就无法获得赔付。
困境二：互联网门诊险“治标不治本”。 针对日常用药，市场上涌现了众多“互联网门诊险”。这类保险虽然宣称包含原研药，但本质上更像是一种“药品折扣卡”，其药品清单中原研药占比极低（约5%），且价格优势常常还不及电商平台的直接补贴，因此难以解决核心的高价药支付问题。
困境三：慢病原研药保障是“难中之难”。心脑血管、糖尿病等慢病患者对原研药（如络活喜、拜新同）需求飙升，但这些药在公立医院内不仅难买，也难以通过商保解决，因为一方面主流健康险主要针对健康体，“带病体”难以投保；另一方面，市面上少数允许带病投保的产品，其药物清单中往往又排除了慢病治疗药物，导致慢病患者买了商保也没什么用的尴尬境地。
信源链接：https://mp.weixin.qq.com/s/0OMQJbCaBXQ6Jv_AnYY7Mg
6. “医保+商保”如何同步结算？
信源：《中国医保研究》公众号
当前，基本医保依托全国统一信息平台可以实现高效直接结算，而商业保险仍以事后理赔申请为主，结算机制滞后成为商业保险发展的制约因素之一。
2025年10月31日，《中国医疗保险杂志》在其公众号上发布论文，探讨基本医保如何赋能商业保险实现同步结算。
文章认为，不能同步结算导致商业保险发展双重受限：一方面，参保人员就医后承受较大垫资压力与较高报销成本，加上商业保险拒付率相对较高，必然影响群众对商业保险认可度；另一方面，商业保险机构不能高效获取参保人员接受医药服务数据，难以有效掌握参保人员就医行为真实性，导致理赔效率较低、风控难度大、成本高，进一步限制了商业保险产品的创新与推广。
要解决这个问题，如果采用“医保代办”模式，即医保信息平台直接为商业保险产品提供结算服务，会导致医保事务性负担过重、平台载荷压力大，且职能边界模糊。如果采用“数据直接传输”模式，即医保信息平台将数据直接传输给商业保险机构，由后者自主开展理赔，又有数据安全的问题，比如隐私泄露风险高、患者数据被商业机构滥用等。
因此，文章建议，医药机构与医保信息平台之间，要在原有基本医保职能结算基础上，加入商业保险相关结算要求；医保信息平台与商保平台之间，通过加密渠道实现高效安全联结。